ฉบับที่ 1 (สำหรับผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย ใช้แนบพร้อมกับแสดงรายการภาษี
ฉบับที่ 2 (สำหรับผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย เก็บไว้เป็นหลักฐาน)
  หนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย
ตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร
  เล่มที่ 13
เลขที่ 317
ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย : เลขประจำตัวประชาชน  
ชื่อ บริษัท ดูซัพพลาย จำกัด เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร 0-1255-55004-90-6
     (ให้ระบุว่าเป็นบุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะนิติบุคคล) (กรอกเฉพาะกรณีเป็นผู้ไม่มีเลขประจำตัวประชาชน)
ที่อยู่ 86 ซ.เฉลิมพระเกียรติ ร.9 ซอย 9 แขวงหนองบอน เขตประเวศ กทม 10250
     (ให้ระบุชื่ออาคารหมู่บ้าน ห้องเลขที่ ชั้นที่ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด)
ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย : เลขประจำตัวประชาชน 0105566082211
ชื่อ  บริษัท ไอชิพ เซอร์วิส จำกัด เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร
     (ให้ระบุว่าเป็นบุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะนิติบุคคล) (กรอกเฉพาะกรณีเป็นผู้ไม่มีเลขประจำตัวประชาชน)
ที่อยู่ 44/247 ซ.เฉลิมพระเกียรติ ร.9 ซ.87 แขวงประเวศ เขตประเวศ กรุงเทพมหานคร
     (ให้ระบุชื่ออาคารหมู่บ้าน ห้องเลขที่ ชั้นที่ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด)
  ลำดับที่ * ในแบบ (1) ภ.ง.ด.1ก (2) ภ.ง.ด.1ก พิเศษ (3) ภ.ง.ด.2 (4) ภ.ง.ด.3
      (5) ภ.ง.ด.2ก (6) ภ.ง.ด.3ก (7) ภ.ง.ด.53  
ประเภทเงินได้ที่จ่าย วัน เดือน ปี
ที่จ่ายเงิน
จำนวนเงิน
ที่จ่าย
ภาษี
หัก ณ ที่จ่าย
1. เงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยเลี้ยง โบนัส ฯลฯ ตามมาตรา 40 (1)
2. ค่าธรรมเนียม ค่านายหน้า ฯลฯ ตามมาตรา 40 (2)
3. ค่าแห่งลิขสิทธิ์ ฯลฯ ตามมาตรา 40 (3)
4. (ก) ค่าดอกเบี้ย ฯลฯ ตามมาตรา 40(4) (ก)
    (ข) เงินปันผล เงินส่วนแบ่งกำไร ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ข)
     (1) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลได้รับเครดิตภาษี โดยจ่ายจาก
      กำไรสุทธิของกิจการที่ต้องเสียภาษีเงินได้นิติบุคคลในอัตราดังนี้
       (1.1) อัตราร้อยละ 30 ของกำไรสุทธิ
       (1.2) อัตราร้อยละ 25 ของกำไรสุทธิ
       (1.3) อัตราร้อยละ 20 ของกำไรสุทธิ
       (1.4) อัตราอื่น ๆ ระบุ _____________ ของกำไรสุทธิ
     (2) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลไม่ได้รับเครดิตภาษี เนื่องจากจ่ายจาก
       (2.1) กำไรสุทธิของกิจการที่ได้รับยกเว้น
       (2.2) เงินปันผลหรือเงินส่วนแบ่งของกำไรที่ได้รับยกเว้นไม่ต้อง
           นำมารวมคำนวณเป็นรายได้เพื่อเสียภาษีเงินได้นิติบุคคล
       (2.3) กำไรสุทธิส่วนที่ได้หักผลขาดทุนสุทธิยกมาไม่เกิน 5 ปี
           ก่อนรอบระยะบัญชีปีปัจจุบัน
       (2.4) กำไรที่รับรู้ทางบัญชีโดยวิธีส่วนได้เสีย (equity method)
       (2.5) อื่น ๆ (ระบุ) ________________________________
5. การจ่ายเงินได้ที่ต้องหักภาษี ณ ที่จ่าย ตามคำสั่งกรมสรรพากรที่ออกตาม
    มาตรา 3 เตรส (ระบุ) ______ค่าบริการ______ 2025-12-11 5.85 0.18
    เช่น รางวัล ส่วนลดหรือประโยชน์ใด ๆ เนื่องจากการส่งเสริมการขาย รางวัล
    ในการประกวด การแข่งขัน การชิงโชค ค่าแสดงของนักแสดงสาธารณะ ค่าจ้าง
    ทำของ ค่าโฆษณา ค่าเช่า ค่าขนส่ง ค่าบริการ ค่าเบี้ยประกันวินาศภัย ฯลฯ)
6. อื่นๆ______________
รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง 5.85 0.18
รวมเงินภาษีที่หักนำส่ง (ตัวอักษร) สิบแปดสตางค์
ผู้จ่ายเงิน   (1) ออกภาษีให้ครั้งเดียว   (2) ออกภาษีให้ตลอดไป   (3) หักภาษี ณ ที่จ่าย   (4) อื่น ๆ …………………
คำเตือน
ผู้มีหน้าที่ออกหนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย
ฝ่าฝืนไม่ปฏิบัติตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวล
รัษฎากรต้องรับโทษทางอาญาตามมาตรา 25
แห่งประมวลรัษฎากร
ขอรับรองว่าข้อความและตัวเลขดังกล่าวข้างต้นถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ
ลงชื่อ____________________________ผู้จ่ายเงิน
2025-12-11
( วัน เดือน ปี ที่ออกหนังสือรับรอง)